Datum, čas:
Odpovědná osoba:
Evakuační středisko: (název/označení, adresa) |
|||||||
Poř. číslo |
Příjmení a jméno, titul | Adresa bydliště | Datum narození | Tel. kontakt | Kontakt na rodinné příslušníky | Zdravotní stav (užívání léků atd.) | Pozn. o opuštění evakuačního střediska (odjezd k rodině, do míst nouzového přežití, zdravotnického zařízení atd.) |